سؤال وجواب مع الدكتور ربيع الطويل، الجزء 2

هذا تكملة لجلسة الأسئلة والأجوبة مع الطبيب ربيع طويل، المدير المشارك لعيادة الأمراض العصبية والعضلية في جامعة روتشستر، نيويورك، والمؤلف الرئيسي لأول دليل إرشادي للرعاية القائمة على الأدلة لمرض التصلب العضلي التناسلي التناسلي، وهو مشروع دعمته جمعية التصلب العضلي التناسلي التناسلي من خلال الاستشارات والدعوة. يمكن تنزيل ملخصات الدليل الإرشادي على الرابط التالي https://www.fshdsociety.org/resources/.

نُشر الجزء الأول من جلستنا في مرصد FSH 2016، العدد 1، وهو متوفر هنا.

Q: كنت أتساءل عما إذا كان بإمكانك أن تعطينا بعض الخيارات المتاحة للإناث من النوع الأول من فيروس نقص المناعة البشرية المكتسب (FSHD) اللاتي قد يرغبن في تكوين أسرة؟

د. طويل تتمثل إحدى الصعوبات التي تواجهنا في هذا المرض في أن الاختبار الوراثي للتشخيص الوراثي للرحم المخصب يحتاج إلى الكثير من الحمض النووي، وبالتالي فإن هذا يحول دون إجراء ما نسميه التشخيص الوراثي قبل الزرع (PGD)، إلا في حالات معينة.

تشخيص ما قبل الزرع هو عندما يمكنك أخذ البويضات من الأنثى وتخصيبها في المختبر، وتنمو الأجنة إلى مرحلة الثماني خلايا (اليوم الثالث). ويمكنك بعد ذلك أخذ خلية واحدة من كل جنين واختبارها، وستتمكن من تحديد ما إذا كان هذا الجنين في مرحلة مبكرة جداً مصاباً بالتخصيب المخصب قبل الزرع أم لا. ويمكنك بعد ذلك زرع الأجنة الخالية من FSHD في الأم، ويمكنك التأكد من أن الجنين لن يكون مصابًا ب FSHD.

تكمن المشكلة في أنه لا يمكنك إجراء الاختبار الجيني القياسي على الحمض النووي من خلية واحدة فقط، ولكن يمكنك القيام بذلك بطريقة مختلفة. يمكنك إجراء التشخيص الوراثي قبل الزرع على أساس ما نسميه الربط الوراثي، وهو أمر معقد بعض الشيء لشرحه، ولكن لكي يحدث ذلك، تحتاج إلى عدة أفراد من العائلة مصابين بال FSHD - ويفضل أن يكون من أكثر من جيل واحد - للتبرع بالدم لإجراء الاختبار، ومن ثم بالنظر إلى نمط الحمض النووي لجميع أفراد العائلة المصابين، يمكنك أن تعرف، بناءً على الحمض النووي من خلية واحدة، ما هو احتمال إصابة هذا الجنين بال FSHD. لذا، في حالة التشخيص الوراثي قبل الزرع، فإن خلاصة القول في التشخيص الوراثي قبل الزرع، لا ينجح إلا إذا كان لديك العديد من أفراد العائلة المصابين في أكثر من جيل واحد يمكن اختبارهم.

Q: أنا أفهم أن إرشادات الرعاية تستند إلى إرشادات الرعاية من النوع 1 (FSHD1). هل سيكون من المنطقي بالنسبة لمريض النوع الثاني من FSHD2 (FSHD2) مشاركة الإرشادات مع فريق الرعاية الخاص بي؟

د. طويل ومرة أخرى، تكمن المشكلة في أن FSHD2 هو نوع جديد من FSHD لم يُعرف إلا خلال السنوات الست أو السبع الماضية. وأعتقد أننا نعلم أن كلا النوعين من FSHD1 و2 لهما نفس الآلية في نهاية المطاف؛ فهما ناجمان عن نفس الشيء، على الرغم من اختلافهما وراثياً. كلاهما ناتج عن تعبير DUX4 في الخلايا العضلية. ما نعرفه بشكل عام هو أن النوع الثاني من FSHD2 يشبه إلى حد كبير النوع الأول FSHD1.

ما لم أره في FSHD2 بنفسي أو رأيته منشورًا في أي مكان هو بعض الأشكال الأكثر حدة من FSHD، مثل FSHD-المظهر الطفولي FSHD، والذي تراه في FSHD1. لا أعتقد أنه تم الإبلاغ عنها في FSHD2. وبالمثل، لم يتم الإبلاغ بعد عن مضاعفات فقدان السمع وأمراض الأوعية الدموية في شبكية العين في FSHD2.

لذلك أعتقد أن توصيات إرشادات الرعاية، بشكل عام، تنطبق على كلا النوعين 1 و2. من الواضح أن بعض المتنبئات - على سبيل المثال، حجم الحذف D4Z4 - لا تنطبق على النوع 2 من مرض FSHD2. قد تكون هناك بعض العوامل التي سنكون قادرين على قياسها، والتي نبحث عنها الآن، والتي قد تخبرنا ما إذا كان شخص ما أكثر استعدادًا للإصابة بمرض أكثر حدة مع FSHD2. يتعلق هذا الأمر بمستويات المثيلة في الحمض النووي. يعكس مستوى المثيلة بشكل أساسي مدى إحكام ارتباط الحمض النووي حول التكرار D4Z4؛ فكلما كان الارتباط أقل إحكامًا، زادت احتمالية ظهور تعبير DUX4. وكلما كان الارتباط أكثر إحكامًا، كلما كان أكثر إحكامًا، كلما زاد كبحه، ولذا فإننا نبحث في تحديد أفضل علامة للمثيلة في FSHD2 ونرى ما إذا كان ذلك مفيدًا في إجراء تشخيص للمرضى الذين يعانون من FSHD2. ولكن مرة أخرى، بشكل عام، فيما يتعلق بالتوصيات مثل التمارين الرياضية وكل شيء آخر، أعتقد أن التوصيات الإرشادية تنطبق على كلا النوعين من FSHD.

Q: هل يرتبط عدم انتظام ضربات القلب والرفرفة الأذينية عادةً باضطراب نظم القلب والرفرفة الأذينية عادةً باضطراب نظم القلب والأذين، وأعتقد أنه من الناحية السريرية، ما أهميتهما؟

د. طويل من الصعب جداً استنتاج من تقارير مرضى FSHD الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب والأوعية الدموية ما إذا كانوا يعانون من هذه الاضطرابات في النظم القلبي بسبب عوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى، أو ما إذا كانت مشاكل القلب مرتبطة ب FSHD. ولكن إذا كان هناك أي شيء يحدث مع اضطراب النظم القلبي الأذيني في حالة الإصابة باضطراب النظم القلبي الأذيني فهو اضطراب النظم القلبي الأذيني، وعادةً ما يكون حميداً جداً.

والآن، الرجفان الأذيني ليس بالضرورة أن يكون حميداً، لأنه يمكن أن يهيئ للإصابة بالجلطات، ولذلك قد يحتاج الشخص المصاب بالرجفان الأذيني المزمن إلى تناول مضادات التخثر. لكن مرة أخرى، لا أعتقد أن هناك ما يكفي من الأدلة مما نظرنا إليه للإشارة إلى أن الأشخاص الذين يعانون من الرجفان الأذيني المزمن يحتاجون إلى فحص لاضطراب النظم القلبي لأن معظم الأشخاص الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية ستظهر عليهم أعراض. مرة أخرى، في حين أن هناك احتمالية وجود اضطراب في النظم القلبي على المدى الطويل، إلا أنها ليست خطيرة مثل بعض حالات اضطراب النظم القلبي البطيني.

Q: هل تتوقع إجراء أي فحوصات دم تستبعد الحاجة إلى خزعة العضلات؟ أعتقد أنه ربما يكون السؤال الأساسي هو، لماذا لا يزال يتم إجراء خزعة العضلات في كثير من الأحيان كجزء من الفحص التشخيصي في حين أن هناك اختبارًا جينيًا من شأنه أن يخبرك بشكل قاطع ما إذا كنت مصابًا بمرض FSHD؟

د. طويل نعم، لذلك فإن تسلسل الأحداث - ومرة أخرى، هناك مخطط انسيابي في مقالة المجلة الفعلية للإرشادات التي توضح أنه لا توجد حاجة لإجراء خزعة. المرة الوحيدة التي ستجري فيها خزعة هي إذا بدا أن الأشخاص مصابون بمرض FSHD، وقمت بإجراء جميع الاختبارات الجينية، وجاءت النتيجة سلبية؛ عندها عليك إجراء خزعة للمساعدة في توجيه الطبيب إلى أين تذهب بعد ذلك فيما يتعلق بمعرفة ما لديك. إذاً فالطريقة الأولى هي أنك لا تحتاج إلى خزعة من العضلات لتشخيص مرض FSHD.

Q: إذا كان هناك تكسير للأنسجة العضلية في حالة حدوث تكسير للأنسجة العضلية في حالة الإصابة بتصلب الأنسجة العضلية المفرط في الكلى، فهل يشكل ذلك ضغطًا على الكلى وأجهزة الأعضاء الأخرى، وهل يجب أن يكون هناك نوع من العلاج لدعم تلك الأجهزة التي تتعرض للإجهاد بسبب تكسير العضلات؟

د. طويل أعتقد أن الشخص يشير إلى ما يحدث لدى الأشخاص الذين يعانون من انهيار عام في عضلاتهم فيما نسميه انحلال الربيدات. يحدث ذلك عندما تتكسر العديد من العضلات في نفس الوقت، وتسرّب العضلات الإنزيمات وبروتينات الميوغلوبين التي يمكن أن تسبب تلفاً في الكلى. في أي وقت من الأوقات، لا يكون التلف الفعلي للعضلات مرتفعًا جدًا في حالة انحلال العضلات FSHD، وينعكس ذلك على مستوى إنزيم CPK. معظم الأشخاص الذين يعانون من FSHD لديهم إما مستويات طبيعية أو غير طبيعية قليلاً من إنزيم CPK، في نطاق 500 إلى 1000. لا تؤدي هذه المستويات إلى أي مشاكل في الكلى. إن الأشخاص الذين لديهم مستويات CPK تتراوح بين 20,000 إلى 100,000 هم الذين يواجهون مشاكل.

Q: هناك بعض المرضى الذين يعانون من ضمور شديد جداً، ويشكل الحفاظ على الوزن تحدياً بالنسبة لهم. بماذا تنصحين المريض الذي لا يستطيع زيادة وزنه ويحتاج إلى ذلك؟

د. طويل أعتقد أنه توازن. أنت لا تريد أن تكتسب الكثير من الوزن. والسؤال هو، هل الأشخاص الذين يعانون من النحافة الشديدة، والذين يعانون من هزال العضلات بسبب وجود الكثير من الهزال العضلي، لكنهم من الناحية الغذائية يأكلون بشكل مناسب؟ إذن لست متأكدًا من أن زيادة الوزن في تلك الحالات مفيدة لهم، خاصةً إذا كانوا ضعفاء جدًا، لأنهم سيضطرون إلى حمل المزيد من الوزن.

ولكنك تريد التأكد من عدم استمرارهم في فقدان الوزن بسبب ما نسميه عملية التقويض. يمكنك إجراء بعض فحوصات الدم والنظر إلى مستوى الزلال ومعرفة ما إذا كان مناسباً. إذا كان الشخص لا يحصل على ما يكفي من التغذية، فسوف ينعكس ذلك في بعض اختبارات الدم التي يمكنك إجراؤها.

ملاحظة المحرر: نشكر الدكتور طويل والعشرات من أعضاء جمعية FSH على مشاركتهم في الدردشة المباشرة.